Protezai ant implantų ar išimami protezai?

Dantų protezai, implantai – temos, kurios dažnai kelia daugiau klausimų nei atsakymų. Nuo pasirinkimo iki rezultatų – pacientai neretai susiduria su nežinomybe ir abejonėmis. Kaip iš tiesų vyksta procesai? Kokie sprendimai šiandien laikomi pažangiausiais? Ką svarbiausia žinoti prieš priimant sprendimą?

Apie tai kalbamės su gydytoju odontologu ortopedu, medicinos mokslų daktaru Dariumi Gleizniu, „Dantėja“ klinikos įkūrėju.

1. Dantų netekimas vis dar yra dažna problema. Su kokiais pacientų lūkesčiais ir klausimais dažniausiai susiduriate savo praktikoje?

Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, visiškas dantų netekimas (edentulizmas) tarp 20 metų ir vyresnių asmenų vidutiniškai siekia apie 7 proc.

Dažniausi pacientų lūkesčiai – greitas, patogus ir natūraliai atrodantis sprendimas. Dauguma pirmiausia klausia, ar procedūra skausminga, kiek ji kainuos, kiek užtruks ir ar tinkamas amžius bei sveikatos būklė. Nemaža dalis pacientų atvyksta jau apsisprendę dėl konkretaus sprendimo (dažnai – implantų), tačiau po išsamios diagnostikos paaiškėja, kad reikia koreguoti planą dėl kaulo kiekio, periodonto būklės ar bendrų sveikatos veiksnių. Dažna ir emocinė potekstė – baimė dėl išvaizdos, savivertės sumažėjimas dėl trūkstamų dantų, nerimas dėl operacijos.

2. Gerb. Dariau, ar galima sakyti, kad šiandien pacientai turi daugiau pasirinkimų nei prieš 10–15 metų?

Taip, ir tai – ne rinkodaros frazė, o klinikinė realybė. Per pastarąjį dešimtmetį reikšmingai patobulėjo implantų paviršių apdorojimo technologijos, atsirado platesnis medžiagų pasirinkimas (titano lydiniai, cirkonio oksido implantai), išplito 3D kompiuterinė tomografija (CBCT) ir kompiuteriu valdoma (guided) implantacija, leidžianti tiksliau planuoti operaciją ir atlikti greito apkrovimo (immediate load) protokolus. Visaverčio žandikaulio atstatymo srityje paplito „All-on-4“/„All-on-6“ tipo sprendimai, o nuimamų protezų sritis taip pat patobulėjo – Išrastos geriau prie audinių prisitaikančios medžiagos.

Implantai ar protezai?

1. Kokiais atvejais rekomenduojate dantų implantus?

Implantus rekomenduoju, kai trūksta vieno ar kelių dantų ir norima išvengti gretimų sveikų dantų apkrovimo (kaip nutinka tiltų atveju), kai pacientas turi pakankamą kaulo kiekį arba yra pasiruošęs kaulo augimo procedūrai, kai bendra sveikata leidžia atlikti chirurginę intervenciją ir kai prioritetas yra ilgalaikis funkcionalumas bei žandikaulio kaulo tūrio išsaugojimas – implantas, skirtingai nuo protezo, perduoda kramtymo apkrovą į kaulą ir stabdo jo nykimą. Implantai yra tinkamas pasirinkimas tada, kai natūralaus danties išsaugoti nebėra galimybės arba tai pacientui nebūtų naudinga. Visiškos bedantystės atveju implantai dažnai rekomenduojami, kai pacientas nepatenkintas nuimamo protezo stabilumu ir siekia fiksuoto protezo ant implantų arba išimamo protezo fiksuojamo ant implantų.

2. Sakykite, kokiose situacijose protezai gali būti geresnis sprendimas nei implantai?

Protezai (tiek nuimami daliniai, tiek pilni) tampa pagrįstu, o kartais ir vieninteliu saugiu pasirinkimu, kai yra absoliučių ar reikšmingų santykinių implantacijos kontraindikacijų – pvz., nekontroliuojamas diabetas, sunkios autoimuninės jungiamojo audinio ligos, anksčiau atlikta galvos ar kaklo srities radioterapija, sunki osteoporozė gydoma tam tikrais vaistais. Protezai taip pat dažnai parenkami, kai reikalingas greitas, mažiau invazinis ar laikinas sprendimas, biudžetas yra ribotas arba vyresnio amžiaus pacientas turi keletą gretutinių ligų ir operacijos rizika nusveria galimą naudą. Svarbu pažymėti – tai nereiškia, kad protezai yra gerokai „prastesnis“ pasirinkimas visais atvejais; tinkamai pagamintas ir individualiai pritaikytas protezas tam tikram pacientui gali būti optimalus klinikinis sprendimas.

3. Kokie Jūsų manymu pagrindiniai implantų privalumai lyginant su tradiciniais protezais?

Tyrimai rodo nuoseklų implantų pranašumą keliose srityse. Pacientų pasitenkinimo tyrime, lyginusiame implantais paremtus “overdentures” (išimamus protezus fiksuojamus ant implantų) su tradiciniais pilnais protezais, labai patenkintų pacientų dalis implantų grupėje buvo 48,3 proc., palyginti su 6,9 proc. protezų grupėje; labai patogiu protezavimą vertino 41,4 proc. (implantai) ir 5,2 proc. (protezai); stabilumu buvo patenkinti 44,8 proc. ir tik 1,7 proc. atitinkamai. Sisteminė apžvalga ir metaanalizė, apėmusi 441 pacientą, taip pat patvirtino, kad implantais paremta “overdenture” grupė pasižymėjo geresniais gyvenimo kokybės rodikliais nei tradicinis protezas.

Be subjektyvaus komforto, implantai stabdo žandikaulio kaulo nykimą (kuris natūraliai progresuoja po danties netekimo ir paspartėja naudojant nuimamą protezą), geriau integruojasi į įprastą higienos rutiną (šepetėlis, tarpdančių šepetėliai, burnos irigatorius) ir, esant gerai priežiūrai, pasižymi aukštu ilgalaikiu išgyvenamumu – virš 90 proc. po 10 metų ir apie 89,8 proc. po 25 metų.

4. Iš savo profesinės patirties pasidalinkite, ar yra atvejų, kai implantacija nėra galima arba ją tenka atidėti?

Taip. Absoliučios kontraindikacijos apima nekontroliuojamus kraujo krešėjimo sutrikimus, sunkius imuninės sistemos sutrikimus ir sisteminius jungiamojo audinio susirgimus, tokius kaip raudonoji vilkligė ar sklerodermija. Santykinės kontraindikacijos, reikalaujančios atsargumo arba papildomo įvertinimo – aktyvus ir intensyvus rūkymas, nekontroliuojamas diabetas, osteoporozė (ypač gydoma bisfosfonatais dėl kaulo nekrozės rizikos), buvusi galvos/kaklo radioterapija, nekontroliuojamas bruksizmas.

Laikinos kontraindikacijos, kurioms esant implantaciją reikia tiesiog atidėti – nėštumas, aktyvi burnos infekcija, nepakankamas kaulo tūris (sprendžiama kaulo priauginimo procedūra) arba nesenas danties ištraukimas su uždegimu. Po šių veiksnių suvaldymo implantacija dažniausiai gali būti sėkmingai atlikta.

Pacientų pasirinkimai

1. Ką šiandien dažniau renkasi pacientai – implantus ar protezus?

Praktikoje matau aiškią tendenciją: kai finansiniai ir sveikatos veiksniai leidžia, pacientai dažniausiai renkasi implantus dėl geresnės ilgalaikės gyvenimo kokybės ir stabilumo. Tyrimas apie pacientų požiūrį į implantus parodė, kad apie pusė informuotų respondentų teikė pirmenybę implantams, suvokdami jų ilgaamžiškumo privalumus. Tačiau realybėje kaina tebėra reikšminga kliūtis – retsykiais pacientai implantus įvardija kaip brangų sprendimą. Dėl to protezai (tiek daliniai, tiek pilni) tebėra plačiai naudojami, ypač tarp vyresnio amžiaus ir mažesnes pajamas turinčių pacientų.

2. Sakykite prašau, kokie veiksniai dažniausiai lemia galutinį sprendimą?

Sprendimą lemia kelių veiksnių derinys: kaina ir draudimo/kompensavimo galimybės, esamas kaulo tūris, bendra sveikatos būklė ir kontraindikacijų buvimas, trūkstamų dantų skaičius ir lokalizacija, gydymo skubumas, paciento rizikos tolerancija chirurginei procedūrai, gebėjimas skirti keletą mėnesių gydymo trukmei, estetiniai prioritetai, rūkymo įpročiai, taip pat – nemažai – gydytojo rekomendacija po išsamios diagnostikos.

3. Kaip manote, ar pacientų pasirinkimą dažniau lemia kaina, komfortas ar ilgaamžiškumas?

Praktinis sprendimo priėmimo momentas dažniausiai lemiamas kainos – tai didžiausia užfiksuota objektyvi kliūtis. Tačiau kai paciento klausiu, ko jis tikisi iš galutinio rezultato, dažniausiai išgirstu „komfortas“ ir „kad nereikėtų rūpintis vėl“ – t. y. ilgaamžiškumas. Verta paminėti, kad skaičiuojant bendrą savikainą per 15–20 metų (pakartotiniai: protezų perbazavimai, naujų protezų gamyba), prisukamas protezas ant implantų dažnai tampa ekonomiškai konkurencingas, nepaisant didesnės pradinės investicijos – tačiau ši informacija pacientams retai būna žinoma sprendimo priėmimo momentu.

Gydymo procesas

1. Kiek laiko paprastai užtrunka implantacijos procesas nuo pirmos konsultacijos iki galutinio rezultato?

Visas procesas nuo pirmos konsultacijos iki galutinės karūnėlės uždėjimo paprastai trunka nuo 3 iki 6 mėnesių, priklausomai nuo to, ar reikalingas kaulo auginimas ir nuo žandikaulio, kuriame statomas implantas. Osteointegracija (implanto suaugimas su kaulu) dažniausiai užtrunka apie 3–4 mėnesius, jei nebuvo atlikta kaulo augmentacija. Etapai: pirminė konsultacija ir 3D vaizdinė diagnostika (CBCT), galimas danties šalinimas ir/ar kaulo auginimas su gijimo laikotarpiu, implantacija, osteointegracijos laikotarpis (2–6 mėn.), gijimo galvutės užsukimas, galiausiai – vainikėlio ant implanto ar protezo pagaminimas ir pritaikymas. Tam tikrais atvejais taikomi betarpiškos implantacijos protokolai gali sutrumpinti laikinojo protezavimo etapą, tačiau galutinė konstrukcija dažniausiai vis tiek laukia stabilios osteointegracijos.

2. Turbūt dažnas klausimas Jums gerb. Dariau, ar implantacija yra skausminga procedūra?

Pati operacija atliekama taikant vietinę nejautrą, todėl jos metu pacientas paprastai jaučia spaudimą, ne skausmą. Tyrimas, vertinęs skausmą po implantacijos, parodė, kad 79 proc. pacientų iškart po operacijos skausmo nejautė, o praėjus 24 valandoms skausmo neturėjo ~50% pacientų; vidutinis skausmo balas po 24 valandų buvo žemas (apie 2 balus iš 10), o sunkų diskomfortą pirmąją parą jautė vos apie 3 proc. pacientų. Skausmas paprastai mažėja toliau ir ketvirtą–septintą parą tampa praktiškai nejuntamas.

3. Kokios dažniausios baimės kyla pacientams prieš implantaciją?

Dažniausiai pacientai bijo pačios operacijos ir skausmo, baiminasi, kad organizmas implantą „atmes“, nerimauja dėl bendros kainos ir galimo nesėkmės atvejo, kai procedūrą reikėtų kartoti, baiminasi ilgo gydymo laikotarpio ir laikino estetinio diskomforto tarpiniame etape, kai trūkstamas dantis dar nepakeistas pastoviu vainikėliu. Dalis pacientų baiminasi, kad jiems gali būti „per vėlu“ dėl amžiaus – ši baimė, kaip aptarsime vėliau, dažniausiai nepagrįsta.

4. Kaip atrodo prisitaikymas prie naujų dantų po gydymo?

Su implantais prisitaikymas paprastai minimalus, nes galutinė konstrukcija funkcionuoja artimai natūraliam dančiui; keletą savaičių gali užtrukti priprasti prie naujo sąkandžio, ypač pilno žandikaulio atstatymo atvejais. Su nuimamais protezais prisitaikymo laikotarpis ilgesnis – vidutiniškai apie 30 dienų, sunkiausios pirmosios 2–4 savaitės, o visiškas prisitaikymas (raumenų ir audinių) gali užtrukti 4–6 savaites, kartais iki 2–3 mėnesių. Kalbos sunkumai, dažniausiai išnyksta per 1–2 savaites. Kalbant apie mitybą, rekomenduojama pradėti nuo minkšto maisto ir palaipsniui pereiti prie kietesnio, o protezą dėvėti nuosekliai, ne tik retkarčiais – tai pagreitina prisitaikymą.

Ilgaamžiškumas ir priežiūra

1. Tikriausiai gana dažnas klausimas Jums, kiek metų gali tarnauti implantai?

Ilgalaikiai tyrimai rodo aukštą implantų išgyvenamumą: viename 25 metų kohortiniame tyrime kumuliacinis implantų išgyvenamumas po 10, 15 ir 25 metų atitinkamai siekė 97,4 proc., 95,4 proc. ir 89,8 proc. Kitas tyrimas, sekęs pacientus 38–40 metų, užregistravo 95,6 proc. pavienių implantų išgyvenamumą. Taigi, remiantis tyrimais – su tinkama higiena ir reguliariais profilaktiniais vizitais dantų implantas gali tarnauti dešimtmečius, daugeliu atvejų – visą gyvenimą.

Svarbu atskirti implantą (titaninę „šaknį“ kaule) nuo ant jo prisukto vainikėlio (matomo danties burnos ertmėje) – pastarasis patiria didesnį mechaninį dėvėjimąsi ir jo išgyvenamumas laikui bėgant mažėja sparčiau nei paties implanto, todėl vainikėlį kartais reikia keisti po 10–20 metų.

2. Gerb. Dariau, kokias klaidas dažniausiai daro pacientai po implantacijos?

Dažniausios klaidos – netinkamų higienos priemonių naudojimas (pernelyg kieti šepetėliai, abrazyvinės pastos, metaliniai įrankiai, galintys pažeisti implanto paviršių), pooperacinių nurodymų nesilaikymas, pernelyg ankstyvas grįžimas prie intensyvios fizinės veiklos (didina patinimo ir kraujavimo riziką), kieto maisto vartojimas dar nepraėjus gijimo periodui, nekontroliuojamas dantų griežimas (bruksizmas), kuris papildomai apkrauna implantą ir operuotos vietos nesaugojimas.

Galbūt didžiausia ir dažniausia klaida – reguliarių profilaktinių vizitų praleidimas. Tyrimas parodė, kad pacientams, neatliekantiems reguliarios profesionalios burnos higienos, peri-implantinių audinių uždegimas (peri-mukozitas) nustatomas 44,3 proc., o peri-implantitas – 26,1 proc. atvejų. Tai reiškia, kad dauguma komplikacijų yra siejamos ne su pačiu implantu, o su jo priežiūra.

3. Ar implantams reikalinga ypatinga priežiūra?

Ne ypatinga, bet nuosekli. Reikalinga kasdienė higiena (dantų šepetėlis, tarpdančių šepetėliai, burnos irigatorius), abrazyvinių priemonių vengimas ir, svarbiausia, reguliarūs profesinės priežiūros vizitai. Rekomenduojama pirmaisiais metais po gydymo taikyti 3 mėnesių priežiūros intervalą, vėliau – individualizuotą 4-6 mėnesių intervalą atsižvelgiant į riziką. Priežiūros vizitų metu vertinamas kraujavimas zonduojant, zondavimo gylis ir periodiškai atliekama rentgenologinė kaulo lygio kontrolė. Taip pat svarbu valdyti rizikos veiksnius – nutraukti rūkymą, kontroliuoti glikemiją diabetu sergantiems pacientams ir gydyti likusių natūralių dantų periodonto ligas, jei tokių yra.

Dažniausi mitai

1. Kokius mitus apie implantus ar protezus girdite dažniausiai?

Vienas dažniausių mitų – implantacija yra labai skausminga; tyrimų duomenys to nepatvirtina, skausmas paprastai vertinamas kaip lengvas ir trumpalaikis. Kitas mitas – implantas gali būti organizmo „atmestas“ panašiai kaip transplantuotas organas; tikrasis imunologinis atmetimas yra labai retas, dažniau pasitaikantis nesėkmės atvejis (osteointegracijos neįvykimas) susijęs su infekcija, bloga kaulo būkle, perkrova ar rūkymu, o ne imuninio organizmo reakcija.

Taip pat paplitęs mitas, kad implantam nereikia nuolatinės priežiūros – iš tiesų reguliari profilaktika yra būtina.

2. Ar amžius gali tapti kliūtimi implantacijai?

Amžius pats savaime retai yra kliūtis. Pacientams 70, 80 ir net 90 metų sėkmingai įsukami implantai – sprendimą lemia ne metų skaičius, o bendra sveikatos būklė, kaulo tankis ir kokybė, lėtinių ligų, galinčių sutrikdyti gijimą, buvimas. Žmonės nori kokybiškai kramtyti, kalbėti bei šypsotis!

3. Ar tiesa, kad implantai gali būti atmetami organizmo?

Svarbu atskirti du skirtingus dalykus – tikrąjį imunologinį atmetimą (kuris su titano ar cirkonio implantais yra labai retas, nes šios medžiagos yra biologiškai inertinės ir nesukelia tokio paties imuninio atsako kaip organų transplantacija) ir implanto nesėkmę (osteointegracijos neįvykimą), kuri pasitaiko dažniau ir kyla dėl infekcijos, netinkamo kaulo kiekio, chirurginių veiksnių, perkrovos ar rūkymo. Tikra alerginė ar imunologinė reakcija į titaną yra ypač reta ir tebėra tiriama.

Ir pabaigai

1. Gerb. Dariau, ką patartumėte žmogui, kuris šiuo metu svarsto, ar rinktis implantus, ar protezus?

Pirmiausia – atlikti išsamų klinikinį ir rentgenologinį (geriausia 3D) įvertinimą, nes sprendimas turi būti grindžiamas konkrečia anatomine ir sveikatos situacija, ne vien noru ar bendra informacija iš interneto. Antra – įvertinti ne vien pradinę kainą, bet ir ilgalaikę vertę: komfortą, priežiūros poreikį, tikėtiną tarnavimo laiką. Trečia – neatmesti tarpinių sprendimų, pvz., Išimamo protezo fiksuoto ant implantų (overdenture), kuris yra pigesnis ir mažiau invazinis nei pilnas fiksuotas implantų tiltas, tačiau žymiai stabilesnis nei tradicinis protezas. Jei kyla abejonių, rekomenduoju gauti antrą profesionalią nuomonę.

2. Ir manau ne mažiau svarbu: kokius klausimus pacientas turėtų užduoti konsultacijos metu prieš priimdamas sprendimą?

• Ar aš tinkamas pacientas implantacijai, atsižvelgiant į kaulo kiekį ir bendrą sveikatą?
• Kokios yra visos alternatyvos ir kuo jos skiriasi funkciškai, estetiškai ir ilgaamžiškumo prasme?
• Kiek užtruks visas gydymas ir kiek apytikriai vizitų bus reikalinga?
• Kokia yra galima rizika ir komplikacijos, kaip jos būtų valdomos?
• Kokia bendra kaina, įskaitant diagnostiką, galimą kaulo auginimą ir protezavimą, ir kokios yra mokėjimo ar kompensavimo galimybės?
• Kokia gydytojo ir komandos patirtis šioje srityje?
• Kaip gali atrodyti pooperacinis laikotarpis?
• Kokia priežiūra bus reikalinga ateityje ir kiek tai papildomai kainuos?

Ačiū už pokalbį

Savo profesine patirti ir įžvalgomis su mumis pasidalino, medicinos mokslų daktaras Darius Gleiznys, „Dantėja“ klinikos įkūrėjas.